Economie Publicat la 10.7.2009 134 comentarii
Cum functioneaza sistemul medical american
Intr-un comentariu postat la articolul legat de tichetele de sanatate, unul dintre cititorii acestui blog - roman stabilit in SUA in urma cu multi ani - a descris pe larg particularitatile si modul de functionare a sistemul medical american.
Reproduc mai jos acest comentariu al carei concluzie este ca ne despart cativa ani lumina de tarile civilizate.
“In general, in America se poate discuta de doua sisteme principale de asigurari de sanatate: cele private si cele de stat. Deasemenea, pentru protectia celor din campul munci, exista legi pentru cazurile in care un lucrator dezvolta probleme de sanatate la locul de munca. In aceste conditii, asigurarea medicala privata cat si cea de stat platesc tratamente medicale, angajatorul suporta si el anumite cheltuieli, iar societatile de pensionare particulare si/sau de stat se pot ingriji de venitul personal pe perioade variabile de timp pina cind lucratorul se insanatoseste si reincepe munca.
Accesul la asigurarile de sanatate este garantat prin lege oricarui cetatean, locuitor sau trecator prin America, insa in anumite conditii acoperite in legislatie federala si de stat. Deoarece costul tratamentului medical asigurat prin lege oricarei persoane in America este suportat de bugetul guvernamental, legislatia este foarte riguroasa impotriva risipei si, in caz ca esti fara bagare de seama si risipitor cu avutul statului, te poti trezi ca nu iti sunt acoperite costurile si TREBUIE sa platesti din buzunar sau, in anumite instante cind dai dovada de abuz, chiar ti se refuza asistenta medicala (de exemplu, daca te duci de cinspe’ ori la urgenta si ceri aspirina, te trimit oamenii acasa si te poti trezi si cu o nota buna de plata…).
Asistenta medicala de stat este oferita in special copiilor, celor fara asigurare medicala privata in caz de mare nevoie, celor suferinzi de anumite boli grave, anumitor dizabilitati, pensionarilor si batranilor in general. Celor insa care pot munci sau plati intr-un fel serviciile medicale, statul le cere prin LEGE sa plateasca partea lor din cheltuielile de sanatate, ajungindu-se pina la sechestrare de bunuri sau amenzi foarte mari in caz ca pacientul – care are posibilitate de plata – refuza sa achite nota.
Astfel de cheltuieli catre stat – amenzi cu acumulare de dobinda in caz de neplata – te pot distruge financiar daca nu esti atent, sau te baga in puscarie.
Datorita faptului ca in aceasta tara se apara foarte mult drepturile omului, datorita faptului ca sunt mai multi suferinzi si persoane care nu pot plati serviciile medicale decit cei care acopera prin TAXE cheltuieli medicale ale celor ce nu pot plati…, asigurarile medicale de stat sunt abuzate in asa fel incit exista pareri in care statul american insusi poate da faliment daca nu se gasesc solutii problemei de plata a asistentei medicale.
Cind beneficiezi de asigurare medicala de stat, nu platesti (apropos de tichetele romanesti) nimic cind te infatisezi la doctor sau cind te tratezi, sau cand cumperi medicamente, IN CAZUL IN CARE NU AI POSIBILITATI DE PLATA SI TE INCLUZI IN BAREMUL STABILIT DE LEGE IN PRIMIREA ASISTENTEI MEDICALE… In cazul in care poti acoperi cheltuielile asistentei medicale, statul iti trimite nota de plata acasa si TREBUIE sa o achiti.
Planurile medicale platite cu asigurare de stat sunt de genul asistentei medicale PREVENTIVE, in contrast cu asistenta medicala oferita privat care poate trata orice, oricind, oricum cu orice mijloc, dupa cum vrei tu, cind oferi mod de plata adecvat.
In cazul asistentei medicale platite prin asigurari medicale private, se schimba situatia. Datorita cerintei diversificate de asistenta medicala, precum si faptului ca business-ul este protejat si ajutat prin legi corespunzatoare, s-au dezvoltat extraordinar de mult urmatoarele patru componente ale sanatatii: 1. cerintele din ce in ce mai ridicate; 2. prestarile de servicii medicale si medicamente; 3. asigurarile medicale private si, corespunzator, 4. administratia de stat pentru asistenta medicala.
Asigurarea medicala privata este facultativa si nu impusa de stat persoanelor fizice sau/si institutiilor sau companiilor. Pe de alta parte, atit institutiile de stat cit si companiile particulare pot adera la unul sau mai multe planuri de asigurari medicale private.
Sunt sute daca nu chiar mii de companii de asigurari de sanatate sau, mai degraba, intermediari intre marii asiguratori si clienti. Toate aceste companii ofera sute si mii de programe diferite de asigurare, proiectate astfel incat sa acopere cat mai multe nevoi posibile. Exista sute de planuri diferite ce sunt oferite:
- Persoanelor fizice individuale
- Familiilor
- Grupurilor de interes
- Asociatiilor, etc
- Companiilor mici
- Companiilor mari
- Etc……
Corespunzator fiecarui plan de asigurare in sine, exista foarte multe modalitati de acoperire a cheltuielilor cu sanatatea… Pentru eliminarea oricarui dubiu in relatia dintre tine-asigurare-furnizor de servicii medicale, se intocmeste si se semneaza un contract de asigurare care mentioneaza in detaliu fiecare responsabilitate si beneficiu al celor trei parti, contract semnat individual de pacient sau in grup, semnat de catre asigurare si aprobat de catre cei ce ofera servicii medicale.
In vederea ofertei de asigurare si a semnarii oricarui contract, ti se fac teste de sanatate pentru a se putea calcula de catre compania de asigurare riscul la care aceasta se supune in ceea ce priveste acoperirea eventualelor cheltuieli de sanatate. Cu cit ristul este mai mare, cu atit asigurarea este mai scumpa. Sunt situatii in care, datorita conditiilor tale de sanatate, nu poti obtine asigurare individuala de sanatate. Daca, insa, apartii unui grup, chiar si in cazul in care ai probleme mari de sanatate, cu cit grupul este mai mare, cu atit si sansa ta de a obtine o asigurare se mareste.
INCALCAREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE IN GENERAL SI ASIGURARE MEDICALA IN SPECIAL SE PEDEPSESTE GRAV PRIN LEGISLATIA ASIGURARILOR PROMULGATA FEDERAL SI/SAU STATAL.
Dupa cum bine va imaginati, asigurarile sunt cu atit mai scumpe cu cit se adreseaza unor mai putini indivizi, sau unui singur individ, datorita riscului ca acel individ sa se imbolnaveasca mai repede decit mai tirziu. Cu cit grupul celor asigurati creste, cu atit asigurarile devin mai putin costisitoare atat pentru o companie, in principiu, cit si pentru fiecare membru al grupului. Am vrut sa imi asigur eu insumi numai familia mea si trebuia sa platesc, pentru un plan bun, cam 1500 dolari pe luna. Nu am semnat contractul…
Unde lucrez acum, pentru ca suntem un grup de citeva mii de oameni…, platesc partea mea de premium (rata de asigurare) de numai 300 dolari pe luna (a fost marita in urma cu doi ani…), pentru un plan bun (am sa arat ce inseamna acest plan, mai jos), pentru toata familia mea, incluzind asistenta medicala inafara serviciilor pentru vedere si dentist, plus dentist, plus vedere care sunt planuri separate….
Accesul la aceste asigurari este dificil individual cit si in grupuri mici. Deoarece multi din cei peste 40 milioane de oameni fara asigurari de sanatate (private) din America nu au joburi bune, nu au nici asigurari medicale bune… O suma din acesti oameni insa se poate ca au joburi destul de bune, insa pre-conditiile de sanatate nu ii mai califica pentru a obtine asigurare medicala (cancerul, de exemplu, si altele). Dintre ultimii, multi sunt pensionari, batrani, copii… Daca ar apartine unui grup mare asigurat, ar putea inca beneficia de asigurare si asistenta medicala mult mai buna.
Discutind despre planuri medicale acoperite de asigurari, precum si modul de plata al serviciului medical prestat mentionez cateva:
- Planul iti limiteaza sau mareste accesul la un anumit numar de doctori. Unele planuri iti ofera posibilitatea sa te duci la orice doctor (mai scump), altele numai la anumiti (mai ieftin). Planul meu imi permite accesul la mai multi doctori decit planurile de genul numai MEDICINA PREVENTIVA, cu alte cuvinte, beneficiez de tratament mai rapid si mai scump decit in alte planuri. Sunt planuri si mai bune, dar si mai slabe…
- Planul iti poate da dreptul sa te tratezi direct si mai repede (mai scump), sau sa treci la inceput prin proceduri de prevenire a bolii si sa te tratezi dupa un process mai indelungat (mai ieftin).
- Planul iti poate da dreptul sa te tratezi de orice boala (mai scump) sau de numai un anumit numar de boli (mai ieftin). Eu, fiind parte a unui grup mare, am access la tratamentul majoritatii bolilor cunoscute
- Planul iti poate da dreptul sa iti re-tratezi de anumite boli (mai scump) sau nu (mai ieftin).
- Planul te poate acoperi (mai scump) in calatoria in strainatate sau nu (mai ieftin). Pe mine nu ma acopera.
- Samd
- Planul medical este diferit de Planul Dentar si de Planul vederii…. Eu am toate trei planurile, medical, dentar si vedere, in 300 dolari pe luna partea mea si peste de doua ori mai mult partea companiei…
In privinta modului de plata, am discutat putin mai sus despre situatiile de baza:
- Deductibil: de fiecare data cind te infatisezi la doctor (de familie in cele mai multe cazuri, insa si la altii), sau cind ti se face un tratament (operatie, medicamente), platesti INAINTE DE SERVICIU (un plan mai ieftin) o suma mica de bani, sau nu (plan mai scump). Eu platesc infatisarea la doctor, inainte de orice serviciu, 20 dolari, iar pentru medicamente, de fiecare data cind le cumpar, indifferent de costul total al medicamentului (ca este un dolar sau 1000 de dolari) platesc 5 dolari.
- Co-insurance: DUPA ce s-a incheiat tratamentul, se calculeaza suma totala ce trebuie platita prestatorului de servicii medicale si, dupa ce se deduce suma ce poate fi dedusa, se poate intimpla sa imparti procentual plata cu compania de asigurari, sa zicem tu 20% si asigurarea 80% (plan mai ieftin) sau asigurarea sa acopere toata cheltuiala 100% (plan mai scump). Asigurarea mea acopera cheltuiala aceasta 100%. Inchipuiti-va ce poate insemna 20% din costul total al unei operatii de 200,000 dolari: 40,000! Este greu sa platesti inapoi, in multe cazuri…
- Plafon de plata: se mentioneaza in contract de cele mai multe ori suma maxima pe care pacientul o plateste din buzunar prin deductibil. Eu nu stiu cit este a mea…. In planul dentar, de exemplu, nu platesc pentru toata familia mai mult de 1500 dolari pe an.
- Exista eventual mentiunea sumei totale cu care te poate acoperi asigurarea pe an, sau pe viata. Planul meu ma acopera medical (diferit fata de dentar sau vedere) pina la un million dolari pe viata; 1500 dolari dentar de persoana in familie, toate persoanele familiei; 150 dolari pe pereche de ochelari, doua perechi de ochelari pe an si un examen gratuit de vedere pe an. Dupa cum am mentionat, sunt planuri mai bune sau mai putin bune decit al meu, pe piata. Planul meu totusi se considera bun.
Companiile deduc integral TOATE contributiile lor la planurile de sanatate. Sunt insa multe costuri pe care compania le suporta cind ofera planuri de sanatate, inclusiv faptul ca deductia integrala nu inseamna de fapt 100% primirea inapoi a banilor cheltuiti pe planul de sanatate… Unele companii isi permit sa ofere planuri mai bune angajatilor lor, altele mai putin.
Personalul medical nu este platit de catre stat decit in spitalele adimistrate de stat. Datorita faptului ca multi pacienti nu pot achita partial sau integral nota de plata, se poate intimpla ca pacientii buni platnici sa fie incarcati mai mult la nota ce o plateste in final asiguratorul. In acest mod preturile au iesit prin acoperis…”
Cristian Orgonas, Timisoara, blogger din 2008. Am 10 ani experienta in Vanzari, Supply Chain si Achizitii, iar pe acest blog public articole pe teme economice.
22.10.2009, 6:14 am
Ti-am spus ca esti prost crescut. O demonstrezi in continuare.Mi se pare mie, dupa cite imi amintesc nu vroiai sa iti mai scriu. Care este problema ta? Iti face placere sa te certi cu toata lumea. Se pare ca , din acest motiv raspunzi in termeni necivilizati, tu super intelectualul, celor care isi exprima nemultumirea. Nu ai inteles ca nu am nevoie de sfatul ta, de punctul tau de vedere? Cum vrei sa itti mai explic? Si inca ceva, scriu cu ce litera vreau. Crezica, folosind i din a demonstezi ca esti super pregatit. Mai lasa-ne domnule cu aerele tale de mare domn , ca, nu esti,oricit ai incerca sa demomstrezi acest lucru. Domnul Voiculescu a demonstrat in termeni delicati valoarea ta ca om. Din punct de vedere intelectual nu poate. Nici tu poti, oricit ai incerca. Un intelectual are ton delicat, este bine educat, si nu foloseste cuvinte din vechea mahala. Te asigur ca nu ma afecteaza cu nimic cuvintele tale mizere. Fii convins ca un domn nu le-ar folosi indiferent cu cine sta de vb. Mai ales ca, nu stii ce pregatire am si cine sunt.Deci ai grija ce cuvinte murdare mai folosesti de acum inainte ( preferabil sa iti vezi de drum , nu ai ce cauta in lumea civilizata), ca sa nu te intilnesti cu avocatul meu.
22.10.2009, 6:51 am
Cucoana Stamulis Larisa: Ia scrie-mi si mie, asa cum vrei tu, care sunt cuvintele murdare pe care ti le-am scris eu?
Cu chestia cu avocatul m-ai dat gata: “rominca” sadea care, daca nu-i convine ce spune altu’, chiar si in America vrea sa ii puna pumnu’ in gura; bine ca nu ma cunosti ca i-ai pune pe varu’ Sandu si Gica sa ma bata ca sa imi cunosc locu’…
Tu ai auzit de libera exprimare, sau, ca asa vreau eu sa scriu, “eSprimare”? Eu ma gindeam totusi sa iti esprim cum sta cu vizita la doctor cind ti se face fisa medicala in care se inscriu medicamentele pe care le folosesti inainte de vizita, inscrierea facindu-se de pacient sau de cadrul medical, abc-ul vizitei medicale in USA, pe baza careia ai fi putut afla daca doctorul sau cine altcineva a gresit neluind in seama informatia sau neinscriind-o in fisa, insa nu iti mai scriu pentru ca tu nu vrei, na’.
Ok, iti promit ca nu-ti mai scriu un singur punct si ma tin de promisiune. Sa ai o zi buna si nu ma mai lua atit de mult in serios cind sti foarte bine ca, orice asi scrie eu, tu nu esti deloc o tatza suparata pe altii ca nu ii ies ei treburile ei, dupa cum am crezut eu, ci o femeie de treaba care s-a intimplat sa dea pe blog peste unul cu artag.
Numai bine.
22.10.2009, 7:54 pm
Dute urgent la psihiatru sau psiholog. Este plina america de asa ceva. Iti multumesc ca pe viitor nu te mai derajenzi sa imi scrii cu apelativele folosite pina acum. Inca ceva pt. cultura ta generala, in rominia, nu se apeleaqza prea des la avocati, oamenii nu au din ce trai, dar sa mai dea bani si la avocati. De altfel esti si tu unul din cei multi care ai plecat ca sa faci bani. Daca nu era asa , erai in romania , nu in america. Ma rog , am inteles ca esti bun pamfletist, sper ca nu vrei sa il intreci pe regretatul Tudor Musatescu.Cu bine, stimabile….
23.10.2009, 7:02 am
Intotdeauna exista motive in plus pentru sustinerea liberei exprimari, chiar si acela al exceptiilor ce intaresc regula.
Este fantastica esperienta.
23.10.2009, 7:04 am
Un esemplar masculin se afla intr-un consiliu european ce ne reprezinta pe noi toti.
Fantastic.
25.10.2009, 10:17 am
Ieri am urmarit la televizor frinturi dintr-un documentar reclama pentru o anumita asigurare medicala, in America.
Un mexican tinar fara asigurare medicala acuza, in America, probleme urgente de sanatate si se prezinta unei clinici, cerind servicii de asistenta medicala. Tipul era serios bolnav/suferind. Clinica ii raspunde ca nu il poate ajuta decit daca este pe moarte, pentru ca nu are asigurare medicala.
Reuseste sa isi revina si se duce la alta clinica (parca) care aproba si opereaza analiza singelui. Se descopera ca mexicanul are un cancer de stomac, limfatic. Imi spune o cunostiinta ca este vorba, defapt, de un cancer al singelui.
Tratamentul, i se spune, este foarte scump si nu si-l poate permite decit daca, poate, va aplica si i se va aproba ASIGURARE DE TIP MEDI-CAL (cu alte cuvinte era in califoria, tipul).
Se specifica in documentar ca asigurarea medical este oferita in special batrinilor peste 62 de ani, sau tinerilor pina la 21; cu alte cuvinte, tipul nu se califica, avind in vedere ca era sub 21 si sub 62…
Documentarul – ce facea reclama unei anumite asigurari medicale – sublinia, defapt, nevoia tuturora de a=si asigura medicalul prin asigurare, special prin cumpararea unei anumite asigurari.
Bun si frumos pina acum, nu?
Ce nu se cunoaste foarte bine este ca MEDI-CAL, este defapt numele MEDIC-AID tip de asigurare care in California se numeste MEDICAL. Well, acest fel de asigurare este acordat tuturor celor fara asigurare medicala si CU VENITURI ANUALE SUB MEDIA CONSIDERATA DE ASIGURAREA DE STAT (in cazul nostru medical), INDIFERENT DE VIRSTA! Care anume asigurare medicala de stat tine cont de virsta este MEDIC-CARE!!!
In aceste conditii, tipul era bolnav, sau poate ca era, pe cind mesajul transmis ca reclama unei anumnite com panii de asigurare desinforma potentialii clienti pentru a-i atrage in cursa cumpararii unui anumnit produs de asigurare.
In final, mesajul era ca tipul nu se putea califica pentru asigurare medicala gratis oferita de stat ca sa isi plateasca tratamentul, deoarece nu implinea baremul de VIRSTA. Compania de asigurari medicale care facea reclama sublinia nevoia tuturor oamenilor de a-si cumpara o asigurare medicala, mai ales cind compania lor era atit la indemina!
Totul nice an dandy, nu? Gresit, atita vreme cit reclama se facea pe premize gresitte: nu era vorba de medicare – care tine cont de virsta, cit de calificarea pacientului pentru asigurare gratis de stat de tip medicaid/medical, atita vreme cit venitul familiei lui era la sau sub baremul acceptabil.
Mesajul TELEVIZAT desinforma pentru ca, pomenind de “mere cu pere” indruma audienta, cu ajutorul unor argumente nefondate, sa cumpere un anumit produs de asigurare;.
In America acest lucru este ilegal, FOARTE.
CONCLUZIILE MELE:
Discutind cu personal medial specializat in medicina interna de clinica SI emergency room, am descoperit ca acel pacient s-ar fi, foarte bine, presenta pentru criza NU la clnica (eventual particulara), cit la emergency room. Toate, sau majoritatea emergency rooms SUNT OBLIGATE prin lege sa trateze cazuri de criza, cu sau fara asigurare medicala! Ca plata iti vine acasa si o platesti sa nu, este alta poveste, insa nu esti lasat in ploaie, precum pacientul nostru.
Al doilea, pacientul nu trebuia sa se califice pentru MEDICARE, cit pentru MEDICAID/MEDICARE, daca veniturile familiei lui il calificau IN PRIMUL RIND!!!!
Am adus atentiei voastre acest caz american pentru a SUBLINIA nevoia cunoasterii sistemului medical din America, precum si cunoasterii sistemuli medical din orisice alta tara ca sa beneficiem civilizat de tratament medical.
Cele de mai sus, precum si articolul meu initial sunt incercarile mele de a initia o colaborare in sprijinul aflarii/cunoasterii detaliilor sistemelor medicale din toate tarile, cunoastere care ne poate ajuta sa ne tratam si insanatosi, oriunde am fi noi, romani sau mai putin..
Questions?
25.10.2009, 10:21 am
erata: medicair/medical
25.10.2009, 10:58 am
Pt marcus .
Am raspuns la comentariul tau privind :
“De ce prefera romanii sa isi tina banii in buzunar si nu pe card ? ”
Inclusiv la ultimul tau comentariu pe acelasi subiect .
Esti suparat , delus de mine ?